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République démocratique du Congo Ministère de la Santé Publique, Hygiène et Prévention Programme Nationnal de l'hygiène aux frontières

Democratic Republic of Congo Ministry of Public Health, Hygiene and Prevention National Borders Program for Hygiene

Fiche sanitaire du voyageur Sanitary traveller form

Catégorie du voyage
I. Identité du Voyageur / Traveller Identity
Sexe
II. Informations sur le Voyage / Travel Health Information
III. Informations sur l'État de Santé du Voyageur / Health Information
Durant les 48 heures / 14 derniers jours (During the last 48 hours/14 days)
Avez-vous présenté l'un des symptômes ci-après / Have you had any of the following symptoms:
- Rhume (Cold)
- Fièvre (Fever ≥ 38°C)
- Toux persistante (Cough)
- Fatigue intense (Intense fatigue)
- Saignement inexpliqué (Unexplained bleeding)
- Maux de tête (Headache)
- Douleurs musculaires ou articulaires (Muscle or joint pain)
- Vomissements (Vomiting)
- Difficulté respiratoire (Hard breathing)
- Douleurs thoraciques/abdominales (Chest/abdominal pain)
IV. COVID-19 (MPOX): Au cours des 14 derniers jours / In the last 14 days
Avez-vous participé à un festival ou un rassemblement de masse ? / Did you participate in a festival or mass gathering?
Avez-vous visité, consulté (en ambulatoire) ou été hospitalisé dans un établissement de santé au cours des derniers 14 jours avant votre départ ? / Have you visited, consulted (on an outpatient basis) or been hospitalized in a health institution in the last 14 days before your departure?
Avez-vous visité un marché d'animaux vivants pendant les 14 jours ? / Did you visit a live animal market in the last 14 days?
Avez-vous eu des contacts étroits (moins de 1 mètre) avec un cas confirmé ou suspect de COVID-19 (MPOX) ? / Did you have close contact (less than 1 meter) with a confirmed or suspect COVID-19 (MPOX) case?
Avez-vous visité un tradipraticien dans les derniers 14 jours ? / Have you visited a traditional healer in the last 14 days?
Si vous êtes un professionnel de santé ayant soigné des patients atteints de COVID-19 (MPOX) ou manipulé des prélèvements de laboratoire, avez-vous appliqué correctement les mesures de protection individuelles ? / If you are a healthcare professional who treated patients with COVID-19 (MPOX) or worked with laboratory samples, did you apply protective measures correctly?
V. MVE: Au cours des 21 derniers jours / In the last 21 days
(1) Avez-vous participé à un enterrement ou touché un corps d'une personne décédée d'une maladie avec des signes semblables à Ebola ? / Have you attended a burial or touched the body of a person who died from an Ebola-like illness?
(2) Avez-vous eu des contacts proches (moins de 2 mètres) avec une personne malade ayant des signes semblables à Ebola ? / Have you had close contact (closer than 2 meters) with a person with Ebola-like symptoms?
(3) Êtes-vous un professionnel de santé qui a soigné des patients atteints d'Ebola ? / Are you a healthcare worker who has treated a patient with Ebola?
(4) Avez-vous été en contact avec les liquides corporels d'une personne présentant des signes semblables à Ebola ? / Have you been in contact with body fluids from a person with Ebola-like illness?
(5) Avez-vous travaillé dans un laboratoire chargé du traitement des liquides corporels ? / Have you worked in a laboratory that processes body fluids?
(6) Si vous avez répondu "Oui" à la question 2, 3, 4, ou 5 et que vous êtes un professionnel de la santé ou du laboratoire, y a-t-il eu une situation où l'équipement de protection individuelle (EPI) n'a pas été correctement utilisé ? / If you answered "Yes" to questions 2-5 as a healthcare or laboratory worker, was there any situation where PPE was not used correctly?
Je déclare sur l'honneur que les informations fournies sont vraies et correctes, et qu'une fausse déclaration est passible de poursuite devant les juridictions compétentes (Art.124-127, code Pénal). (I declare on my honour that the information provided is true and correct, and that a false declaration is liable to prosecution before the competent courts. (Art.124-127, code Penal).